Tuberculose

La tuberculose, connue et redoutée depuis l'époque d'Hippocrate (460-377 avant notre ère), est une maladie infectieuse qui atteint principalement les poumons, mais qui peut aussi se répandre dans tout l'organisme. Autrefois appelée « consomption », elle a fait de nombreuses victimes chez des personnes célèbres, notamment les sœurs Brontë, Robert Louis Stevenson et Vivian Leigh. Au XIXe siècle, une fois la VARIOLE contrôlée grâce à la vaccination, l'infection provoquée par le bacille de la tuberculose est devenue le fléau le plus redoutable des pays asiatiques et européens.

Au Moyen Âge et à la Renaissance, des facteurs socio-économiques expliquent la prévalence de la maladie dans les milieux insalubres. Il est permis de croire que la tuberculose est apparue en Amérique du Sud plusieurs siècles avant l'arrivée des Européens. Toutefois, sa présence en Amérique du Nord semble plutôt attribuable aux explorateurs et aux colons européens. À la suite des vagues successives d'immigrants, la maladie apparaît dans le Haut et le Bas-Canada au XVIIe siècle et, dans l'Ouest, vers le milieu du XIXe siècle. La population autochtone du Canada est inévitablement vulnérable en raison de ses contacts avec des trappeurs et des colons européens souvent démunis. Les Européens ont probablement développé une certaine immunité à la maladie, plusieurs générations successives y ayant été exposées. Les Indiens et les Inuits, par contre, y sont exposés pour la première fois, de sorte que, une fois infectés, ils y présentent une faible résistance.

Une fois la nature infectieuse de la maladie reconnue en Europe, il est devenu possible d'entreprendre des initiatives pour améliorer les mesures d'hygiène dans les milieux urbains surpeuplés où les pauvres ne disposent pas des ressources nécessaires à une alimentation substantielle et s'entassent dans des taudis. Le taux de mortalité commence donc à diminuer rapidement au début du XXe siècle. Bien avant les interventions chirurgicales pratiquées dans les années 1930 (la collapsothérapie, qui vise à mettre au repos le poumon touché) et l'avènement de médicaments antituberculeux véritablement efficaces dans les années 1950, une amélioration générale des conditions de vie a déjà entraîné un déclin remarquable de l'incidence de la maladie et du taux de mortalité.

Taux de mortalité au Canada

Au Canada, le taux de mortalité causée par la tuberculose a chuté de façon impressionnante, passant de 180 pour 100 000, au début du XXe siècle, à 1 pour 100 000, au milieu des années 1980. Le taux d'incidence a aussi chuté substantiellement pendant la même période. Avant la Seconde Guerre mondiale, on rapportait plus de 14 000 nouveaux cas de tuberculose chaque année. Au-delà de 17 000 patients se sont retrouvés dans des sanatoriums, dont le dernier a fermé ses portes dans les années 1970. Une médication et un traitement améliorés ont entraîné un déclin important du nombre de cas signalés au Canada et ailleurs après la Seconde Guerre mondiale. Bien que le Canada présente un des taux d'incidence de tuberculose les moins élevés du monde, le nombre de cas signalés a brusquement cessé de diminuer en 1987 et demeure constant depuis.

En 2006, l'année la plus récente pour laquelle des statistiques sont disponibles, on rapporte 1621 cas (5 pour 100 000) - nouveaux et de récidive. Les provinces les plus peuplées - Colombie-Britannique, Ontario et Québec - représentant 76 p. cent de la population comptent alors pour 73 p. cent du total de cas signalés. Le Nunavut connaît le taux de cas le plus élevé, soit 155,9 pour 100 000 et la tuberculose est la cause du décès de 23 p. cent des personnes de ce groupe. Dans environ 40 p. cent des cas, la tuberculose contribue au décès, mais n'en est pas la cause.

Groupes à risque

À l'échelle mondiale, l'incidence de la tuberculose a augmenté de façon considérable depuis le milieu des années 1980. La propagation de la tuberculose, au cours des dernières années, a incité l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à déclarer la maladie « urgence mondiale » en 1993. En raison d'un changement des tendances, le Canada a entrepris une réévaluation intensive de la situation en matière de tuberculose. En 2007, l'OMS rapporte que l'épidémie s'est stabilisée après avoir atteint un sommet en 2004 et être demeurée stationnaire en 2005.

Les groupes à haut risque comprennent les personnes qui ont habité dans des régions du monde où la prévalence de la maladie est élevée, les peuples autochtones, les personnes âgées, les sans-abri des quartiers défavorisés et toute personne vivant dans des logements surpeuplés et dans de piètres conditions de vie. Les personnes infectées par le VIH sont aussi considérées comme personnes à risque élevé. Les professionnels de la santé et les travailleurs sociaux en contact avec les personnes à haut risque ont accès à des programmes de sécurité pour éviter de contracter la tuberculose.

Au début du XXe siècle, des épidémies de tuberculose dans les réserves des Premières nations font des ravages et sont fatales dans bien des cas. La malnutrition, l'absence de soins médicaux et les logements surpeuplés sont des facteurs qui contribuent à ces épidémies. Les infections actuelles de tuberculose dans les Premières nations et les communautés autochtones sont causées par de piètres niveaux socio-économiques, des taux élevés de diabète, l'abus d'alcool et d'autres drogues ainsi que par le sida. Les taux de tuberculose infectieuse sont plus élevés en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan et au Manitoba ainsi que dans le nord de l'Ontario. Chez les Premières nations, les taux de tuberculose demeurent huit à dix fois plus élevés que la norme canadienne.

L'effet de l'immigration sur l'épidémiologie de la tuberculose au Canada reflète la situation de la tuberculose dans les pays d'origine des immigrants. En 1996, pendant l'épidémie mondiale de tuberculose signalée par l'OMS, les personnes nées à l'étranger représentaient 92 p. cent des cas de tuberculose à Toronto, une ville où le taux d'immigration est élevé. En 2003, les résidants et visiteurs nés dans des pays à hauts taux de tuberculose comptaient pour plus des deux tiers des cas de tuberculose signalés au Canada. En raison du risque pour la sécurité du public, les autorités canadiennes de l'immigration mènent des tests de dépistage de la tuberculose chez les requérants se trouvant au Canada et les demandeurs du statut de réfugié.

Symptômes

La tuberculose est causée par la bactérie du groupe Mycobacterium, lequel se divise en 54 sous-espèces. Au Canada, le Mycobacterium tuberculosis est habituellement à l'origine de la maladie. Elle se contracte à la suite d'un contact avec une personne atteinte de tuberculose contagieuse (active) qui, lorsqu'elle tousse, libère des organismes de la tuberculose dans l'air. Tous ceux qui respirent ces organismes pourraient contracter la maladie. Toutefois, elle ne se développe généralement que s'il y a une exposition fréquente à une personne infectée, que l'on estime, dans le cas d'un adulte en santé, à plusieurs heures par jour pendant de nombreux mois. Il arrive parfois que la tuberculose se transmette en moins de temps.

Une exposition à la bactérie de la tuberculose n'entraîne pas nécessairement la maladie. En fait, la plupart des personnes qui respirent la bactérie ne contractent pas une tuberculose infectieuse. Elles ne deviennent pas malades et ne transmettent pas la bactérie à d'autres. Seulement 10 p. 100 des personnes exposées contractent une tuberculose active.

Entre autres symptômes, on remarque une sensation générale de malaise et de fatigue, une perte de poids, une toux de plus de quatre semaines et, dans les cas plus avancés, des crachats de sang. Le test de Mantoux révèle si une personne a été exposée à la maladie. Des radiographies et des tests en laboratoire sont cependant nécessaires pour confirmer un diagnostic de tuberculose active. Une personne est susceptible de transmettre la maladie tant qu'elle n'a pas reçu de traitement. La plupart des gens atteints de tuberculose active contracteront des infections pulmonaires (tuberculose pulmonaire). Dans de rares cas, la maladie touche le cerveau (méningite), les reins, la peau, les os, les articulations ou les ganglions lymphatiques. Cela se produit souvent dans des régions à risque élevé.

Traitement

Les personnes exposées à la tuberculose active et dont l'état est confirmé par un test de Mantoux positive devraient suivre un traitement préventif de six mois à un an pour réduire le risque de contracter la maladie. Un traitement complet de deux et, souvent, trois ou quatre médicaments doit être administré à tous les tuberculeux. La tuberculose se traite par l'isoniazide (INH), la rifampine, l'éthambutol, l'éthionamide, la capréomycine et les combinaisons suivantes : rifampine-éthambutol, INH-rifampine et INH-rifampine-streptomycine. Il est primordial de suivre le traitement au complet et à la lettre. Cinquante pour cent des personnes infectées qui ne sont pas traitées mourront dans les cinq ans après le diagnostic. De plus, le fait de ne pas suivre de traitement est la cause la plus courante de la manifestation d'une tuberculose pharmacorésistante.

Tuberculose pharmacorésistante

Au Canada, on a signalé des cas de tuberculose pharmacorésistante pendant des décennies. Habituellement, la maladie résiste à un médicament, mais il arrive parfois qu'elle devienne résistante à plusieurs médicaments (MDR). Depuis 1987, les États-Unis connaissent de nombreuses épidémies de tuberculose résistante à plusieurs médicaments chez les personnes atteintes du VIH et du sida. Quelques cas de résistance à plusieurs médicaments ont été signalés au Canada. Pour remédier à cette situation, il faut cibler rapidement le cas, bien traiter la tuberculose active et administrer un traitement préventif aux personnes exposées. Des types de tuberculose résistante aux médicaments surgissent dans tous les pays du monde, y compris le Canada.

Tuberculose Pharmacorésistante Multiple

La fréquence signalée de la tuberculose pharmacorésistante est devenue encore plus sérieuse depuis l'apparition de la tuberculose pharmacorésistante multiple (XDR). Des études récentes menées par l'OMS et les US Centers for Disease Control indiquent que la tuberculose XDR a été identifiée partout dans le monde, y compris au Canada, mais qu'elle est plus courante en Asie et dans les pays de l'ancienne Union soviétique. La différence entre la tuberculose MDR et la tuberculose XDR est la capacité différentielle de résistance des bactéries. Tandis que la tuberculose MDR est résistante aux médicaments de première ligne, la tuberculose XDR est résistante à ces médicaments ainsi qu'à trois classes et plus de médicaments mineurs utilisés pour traiter la maladie. Le traitement de la tuberculose XDR peut nécessiter plusieurs essais pour trouver les médicaments efficaces et, par conséquent, il est plus coûteux.

La Tuberculose et le VIH

L'épidémie de VIH a accéléré la réapparition globale de la tuberculose. Les deux maladies touchent plus souvent les habitants défavorisés qui vivent dans des conditions insalubres ou qui s'adonnent à la prostitution ou à la drogue. Dans le monde entier, on estime que 13 millions des 33 millions de personnes atteintes du VIH sont à risque de contracter la tuberculose. La plupart d'entre elles vivent en Afrique subsaharienne, où jusqu'à 80 p. cent des adultes souffrant de tuberculose sont aussi atteints du VIH. L'OMS estime qu'environ 12 p. cent des morts du VIH à l'échelle mondiale sont causées par la tuberculose; ce pourcentage monte jusqu'à 50 p. cent dans certains endroits. La combinaison de la tuberculose et du VIH est mortelle parce que la tuberculose est plus susceptible de devenir active chez les gens dont le système immunitaire est affaibli. Environ 58 000 Canadiens sont atteints du VIH et environ 23 p. cent d'entre eux ont aussi la tuberculose.

Plus il y a de cas de tuberculose active, plus il y a de risques que la maladie se propage aux populations saines. Au Canada, il est essentiel d'implanter soigneusement des programmes efficaces de dépistage, de prévention et de traitement dans les groupes de population à haut risque afin de vaincre la maladie. Des programmes d'éducation et de surveillance sont essentiels pour réduire la fréquence de l'infection et mettre au point un traitement efficace de la tuberculose pharmacorésistante multiple.

Des recherches sur la tuberculose sont en cours dans les universités canadiennes. Ces recherches comprennent l'étude du contrôle de la tuberculose, de l'épidémiologie moléculaire de la tuberculose et les problèmes culturels et socio-économiques qui touchent le traitement et la prévention de la maladie.